Titre MonsieurMadame

Date de naissance (jour, mois, année)*

VOTRE ETABLISSEMENT

Hébergement OuiNon

Nombre d'employés

MASSE SALARIALE (salaire de l’entrepreneur inclus)

jusqu'à CHF 100'000.-

jusqu'à CHF 300'000.-

jusqu'à CHF 500'000.-

jusqu'à CHF 1'000'000.-

plus de CHF 1'000'000.-

Date*